東醫(yī)保函〔2020〕63號(hào)
縣衛(wèi)生健康局：
縣政協(xié)委員戴振輝同志在東源縣政協(xié)八屆五次會(huì)議提出了《關(guān)于做好精神障礙防治與康復(fù)工作的提案》（第12號(hào)），我局作為協(xié)辦單位，提出如下協(xié)辦意見(jiàn)：
一、我縣當(dāng)前對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的醫(yī)療保障政策。根據(jù)我市當(dāng)前有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療費(fèi)用的保障主要有兩個(gè)渠道。一是住院費(fèi)用方面。嚴(yán)重精神障礙患者無(wú)特殊享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，符合醫(yī)保政策范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、市外醫(yī)院住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策報(bào)銷比例分別為92%、85%、85%、80%；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、市外醫(yī)院住院費(fèi)用政策報(bào)銷比例分別為92%、75%、60%、55%。在此基礎(chǔ)上職工醫(yī)保通過(guò)大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)保通過(guò)大病保險(xiǎn)進(jìn)行二次保障。二是在門診特定病種費(fèi)用方面。我市已將精神障礙性病癥納入了門診特定病種項(xiàng)目，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保參保患者的年度特定病種限額均為4000元/年，門診特定病種免除起付線報(bào)銷比例為75%。
二、我縣醫(yī)療救助資金使用有關(guān)范圍。根據(jù)市、縣困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法，對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者做出了特殊的規(guī)定。根據(jù)《河源市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善困難群眾醫(yī)療救助工作的通知》（河醫(yī)保發(fā)〔2020〕61號(hào)）的規(guī)定，嚴(yán)重精神障礙患者在市內(nèi)社區(qū)門診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，不設(shè)救助起付線，予以全額救助，普通門診年度最高救助限額為1200元。《東源縣困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》第十六條規(guī)定，在年度最高救助限額內(nèi)，在醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后，門診和住院合規(guī)醫(yī)療自付費(fèi)用，特困供養(yǎng)人員按照100%的比例給予救助，精神障礙性病癥患者的醫(yī)療費(fèi)用參照特困供養(yǎng)人員救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助。
綜上，我市對(duì)一般參保患者是通過(guò)門診大病和住院保障兩個(gè)渠道對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，同時(shí)，按照醫(yī)療救助的相關(guān)規(guī)定，對(duì)嚴(yán)重精神病癥患者給予政策傾斜。因此，建議在基本醫(yī)保、醫(yī)療救助保障基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加公共衛(wèi)生資金及精神專科醫(yī)院建設(shè)的投入，提高我縣的醫(yī)療力量配置與診療水平。
東源縣醫(yī)療保障局
2020年10月27日
（聯(lián)系人及電話：曾灝，0762—8832355）
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